| << Предыдущая глава | Оглавление | Следующая глава >> |
Лесли ПЭЙДЖ, Англия
"Change and Power in Midwifery"
Lesley PAGE
журнал "Birth", 1995
перевод с английского
с любезного разрешения
представителей духовного акушерства
Канады
Краткое содержание: Проблемы, встающие перед практикующими акушерками, препятствуют полноценному исполнению акушерками своих задач. Изменение в отношении к акушерству заметны во многих странах мира. Эти изменения требуют оценки роли и задач, стоящих перед акушерством. Отправной точкой изменений является понимание значения родов для личности и для общества в целом и роли акушерки во время родов. Акушерки должны использовать своё значение для помощи семьям в разрешении их проблем.
Акушерки способны оказать значительное влияние на здоровье матерей и новорождённых. Тем обиднее наблюдать, что значение акушерской деятельности в мире снижается. Эта потеря значения проистекает из того же источника, что и движение за более медицинский (чем акушерский) подход к процессу родов. Мы не можем не задать несколько вопросов. Действительно ли падение значения акушерства - это неизбежный результат технического прогресса? Будут ли акушерки когда-либо иметь возможность полностью исполнять свои обязанности? Есть ли вина самих акушерок в том, что они не приспособились к изменившейся ситуации? Или всё это результат мощных лоббистских групп, стремящихся ограничить акушерскую практику? Я подозреваю, что на большинство из этих вопросов ответы будут утвердительными.
В развивающихся странах ситуация абсолютно другая. По определению и по логике вещей, акушерство связано с получением образования. В странах, где женщины лишены возможности получать образование, профессиональное акушерство просто не может существовать. В этих странах места профессиональных акушерок занимают знахарки или повитухи. Введение ухода за беременными оказало выраженный эффект на показатели материнской смертности.
Мы являемся свидетелями изменений в действиях правительств, изменений общественного мнения и лучшего понимания проблем, стоящих перед семьёй, когда в ней появляется ребёнок. В Канаде, стране до последнего времени не видящей нужды в обеспечении квалифицированного акушерского образования, и где во всех 12 провинциях были приняты местные законодательства по здравоохранению, ныне в четырёх провинциях официально разрешена акушерская практика. В других провинциях разрабатываются программы акушерского обучения. Канада - яркий пример страны, исключившей акушерство из системы здравоохранения. Несмотря на то значение, которое Канада занимает в мире, она была одной из восьми стран, где акушерская практика не была признана законом. В этом, однако, есть и своё преимущество, поскольку программы разрабатываются с нуля и могут вызвать зависть у акушерок из очень многих стран мира. В Соединённых Штатах, где существует одновременно несколько моделей акушерской практики, готовится изменение законодательства, в результате чего больше женщин, чем раньше, окажутся под наблюдением акушерок.
В Англии в докладе Комитета Здравоохранения Палаты Общин "Второй отчёт: службы материнства" говорится о помощи, необходимой для создания такой модели, при которой женщины будут обеспечены свободой выбора и непрерывностью ухода, а акушерки вновь будут играть достойную роль. В результате этого доклада была создана экспертная группа для оценки качества медицинской помощи матерям. Комиссию возглавила баронесса КАМБЕРЛЕДЖ, заместитель министра здравоохранения, а членами стали медики и представители общественности. Доклад комиссии был опубликован в 1993 году. После трёхмесячных консультаций все рекомендации Комиссии были приняты и стали основой государственной политики по вопросу материнского ухода.
В Докладе выражалось мнение о необходимости фундаментальной реформы помощи материнства в Англии. В качестве основных принципов предстоящей реформы выдвигались идеи создания индивидуализированного ухода с предоставлением самой женщине права выбора ухода, места будущих родов и лица, осуществляющего уход (врач или акушерка). Уход должен быть доступным, привлекательным и эффективным. Важным принципом является также участие самой женщины в принятии решений, как на индивидуальном уровне (относительно ухода), так и на корпоративном (участие общественных групп в планировании и оценке службы помощи материнству).
Реакция на Доклад была быстрой и прогресс стал заметен по всей стране. Принципы, изложенные в Докладе, были одобрены Королевским Колледжем врачей, акушеров и гинекологов, Королевским Колледжем акушерок и Королевским Обществом практических врачей. Протоколы изучения проблемы, проведённого данной группой, отражены и разработаны в документе "Смена политики в области деторождения".
Хотя документ в основном разрабатывает принципы развития акушерства, выводы, относящиеся к организации материнского ухода, имеют значение для всех работников здравоохранения, занятых уходом. Отведение центрального места индивидуальным нуждам каждой женщины, организация доступного и привлекательного для всех ухода - эти идеи важны как для акушерок, так и для семейных врачей, акушеров-гинекологов, и медицинских сестёр, работающих в акушерстве. К тому же, идеи эти имеют универсальное значение и относятся к организации системы ухода в разных странах мира.
Не только в Северной Америке и Англии, но и во многих других странах наблюдаем мы активное стремление возродить акушерство. Например, в Новой Зеландии разработана принципиально новая система акушерского ухода, признающая роль акушерки как независимого медицинского работника. Таким образом, изменения налицо. Уместным будет спросить: куда мы идём, и каков будет конечный пункт.
Существует немало путей для изменения существующего положения: изменения в законодательстве, санитарно-просветительская работа, развитие практики, работа на правительственном уровне. Однако какой бы ни был избран путь для организации эффективного акушерского ухода, направление и конечная цель должны быть детально рассмотрены и обсуждены. Я имею в виду не бесконечную дискуссию, останавливающую движение вперёд, а тщательную, можно сказать, философскую работу. Только после того, как такая работа проведена, после того, как прояснятся коллективное и индивидуальное понимание проблемы, идея может стать реальностью.
После такой индивидуальной и коллективной работы будут ясно видны приоритеты. Станет также понятным и то, где возможны компромиссы, а какие изменения абсолютно необходимы.
Вышеупомянутый Доклад напоминает нам о том влиянии, которое оказывает материнский уход на женщин, их семьи и общество в целом. Доклад начинается словами: "То, что происходит во время беременности, родов и в первые недели жизни имеет для всех нас колоссальное значение". Доклад обращает внимание на парадоксальное неудовольствие по поводу материнского ухода (притом, что перинатальная смертность снижается) и постоянные призывы к созданию равновесия между соображениями здоровья и безопасности и социальными аспектами родов. Доклад признаёт рождение ребёнка социальным событием и подчёркивает необходимость восстановления баланса в материнском уходе, считая недопустимым воспринимать роды исключительно с медицинской точки зрения. Центральное место Доклад отводит женщинам и их семьям и подчёркивает необходимость проведения грамотного и индивидуализированного ухода.
"Смена политики в области деторождения" разрабатывает рекомендации, содержащиеся в Докладе и, основываясь на ранее изложенных принципах, указывает цели и средства их достижения. Сюда включено требование того, чтобы определённая часть ухода обеспечивалась акушерками.
Хотя в Англии акушерки имеют право независимой практики, в последние годы их роль была ограничена. Это ограничение было основой для недовольства со стороны акушерок. Хотя большинство родов в Англии (70-80%) принимается акушерками, уход был до самого последнего времени построен таким образом, что мало кто из акушерок наблюдал своих пациенток в течение всей беременности и родов.
Доклад выражает мнение, что роль акушерки должна быть пересмотрена. Однако акушерки смогут поддерживать равновесие между медицинской и акушерской моделями ухода лишь в том случае, если у них будет, во-первых, соответствующий статус в системе материнского ухода, а, во-вторых, право контролировать качество оказываемого ими ухода. К тому же эта акушерская модель будет практически осуществлена лишь в том случае, если акушерки смогут принимать решения под свою ответственность. Сказанное не означает, что акушерки должны работать в изоляции от других медицинских работников. Напротив, потребуется ещё более коллективная работа, чем раньше.
Доклад даёт чёткое определение того, в каком направлении следует работать, и поддерживает тех, кто видит необходимость изменений существующего положения. Во многом Доклад призывает к возвращению к традициям акушерской практики, которые были приняты в Англии. Рекомендовано основывать практику, где возможно, на строгой научной основе. Тем не менее, старое акушерство должно быть возрождено, что даст акушеркам возможность эффективно трудиться в новых условиях.
Современная акушерка - это опытный клиницист, обеспечивающая эффективный уход за женщиной, знающая, какую пользу матери и ребёнку могут принести её действия и советы, и осуществляющая уход соответственно индивидуальным потребностям женщины. Организация соответствующих взаимоотношений с женщиной - основа акушерской практики.
Как искусный компаньон, акушерка сопровождает женщину во время долгого и сложного путешествия. Она также действует как наставник, подготавливая женщину к материнству. В идеале, акушерка будет частью окружения женщины, сближая индивидуальный мир женщины с миром материнского ухода.
Взаимоотношения между матерью и акушеркой представляют собой базу для применения клинических знаний акушерки. Сюда относятся постановка диагноза, осуществление соответствующих клинических решений, облегчение боли, советы и обучение.
Мы должны помнить, что акушерки часто решают вопросы жизни и смерти. К тому же, их решения и отношения к уходу могут оказать влияние на воспоминания женщины о беременности. Эти воспоминания могут быть как наилучшими, так и такими, что ведут к долговременным расстройствам. Решения, принимаемые акушеркой, имеют далеко идущие последствия.
Принятие многих решений облегчается при наличии хороших взаимоотношений между женщиной и акушеркой. Например, вопрос об обезболивании в родах. Допустим, женщина решает, что она хочет обойтись без эпидуральной анестезии. Как должна поступить акушерка, если женщина обнаружит, что боль сильнее, чем она предполагала, и потребует проведения эпидуральной анестезии? Должна ли она отговорить женщину? Или выполнить её просьбу? Такую дилемму легче решить, если акушерка знает личность женщины.
Делая суждения и принимая решения, акушерка должна знать концепции, теории, научные доказательства, а также обладать клиническим опытом. Например, ей может понадобиться сделать вывод о соответствии размеров плода наблюдаемому сроку беременности. Она должна знать границы достоверности измерения высоты стояния дна матки, разбираться в показаниях к проведению ультразвукового сканирования (УЗИ), знать вероятность развития внутриматочной задержки роста и отличать её от маленького плода и т.д.
Важные решения порой приходится принимать акушерке и во время нахождения женщины в процессе родов. Например, в случае, если продолжительность родов превышает норму, какие показатели должна использовать акушерка, оценивая здоровье матери и ребёнка? Как продолжительность беременности влияет на результат родов? Какова вероятность возникновения осложнений? И т.д.
Нигде знания и навыки акушерки так не важны, как в случае домашних родов. Это именно то место, где наука и искусство акушерства должны быть использованы совместно. Акушерка должна владеть искусством наблюдения и ожидания, умея, в то же время, предвидеть возможные проблемы и зная, как действовать в неотложной ситуации.
Все акушерские решения требуют современных акушерских знаний и научных представлений, чтобы, в числе прочего, акушерка могла обсудить проблему с другими медицинскими работниками. Давая информацию женщинам, акушерка должна знать, какова вероятность благоприятного эффекта при применении того или иного метода лечения. Здесь важным является умение использовать данные, полученные в результате клинических экспериментов. Существует специальная база данных, где собраны обзоры акушерской практики. Эти данные за умеренную плату могут использовать как акушерки, так и врачи.
Новая акушерка - это профессиональный клиницист, основывающий свою работу на данных науки, наблюдающий женщину на протяжении всего срока беременности и помогающий женщине сделать осознанный выбор места родов, методов исследования и лечения, а также работников, осуществляющих уход. Работники медицины других стран при обсуждении планируемых изменений обнаружат разные потребности и разные приоритеты. Тем не менее, существуют и общие принципы.
Основой для любых изменений в сфере материнского ухода должно стать признание значения женщины, готовящейся стать матерью. Необходимо дать женщине возможность распоряжаться своим организмом, усилить её чувство самозначимости. Это необходимо для того, чтобы женщина почувствовала себя матерью. Для создания условий, при которых в женщине возрастало бы чувство самозначимости, все медицинские работники, но в особенности акушерки, должны в процессе модернизации получить профессиональную и политическую власть.
С политической точки зрения, власть - это возможность воплотить идею в жизнь. Это определение может относиться как к простым и скромным идеям, так и к грандиозным замыслам. Женщины часто (хотя и не всегда) воспринимают власть отлично от мужчин. При обсуждении власти в акушерстве следует помнить, что эта профессия - одна из наиболее женских.
Иногда женщины чувствуют себя неловко, когда им нужно употребить власть, как будто власть по своей натуре нехороша и нежелательна. Однако, работа по уходу за матерями крайне важна, крайне серьёзные последствия могут, иной раз, возникнуть от нежелания использовать власть ради сохранения здоровья женщины.
Изменения и претворение их в жизнь будут в значительной степени зависеть от местной культуры, обычаев и верований. Анализ литературы демонстрирует огромное количество теорий, предложений и рецептов, которые не могут быть изложены здесь по причине недостатка места. Однако идеи, имеющие общее значение, должны быть обсуждены.
Для достижения социально-значимых результатов требуется переоценка идей, методов и систем. Акушерство - общественный сервис. Сейчас, более, чем когда-либо, во многих частях света требуется переоценка целей и задач. Для достижения результатов требуется одно фундаментальное изменение, а именно: готовность к изменениям на всех уровнях.
Например, создание изменений в сфере здравоохранения может потребовать изменений принципов медицинской практики, принципов приёма на работу, принципов организации.
При трансформации возникает нечто новое и улучшенное. Женщины-лидеры успешно используют этот способ изменений. Этот подход может быть особенно продуктивным в акушерстве, поскольку эта работа исполнена внутреннего значения. Там, где это чувство уменьшено, либо утрачено, акушерки испытывают разочарование.
Осознание значимости своей работы требует от акушерки углублённого знания природы родов и важности акушерства. Этот поиск значимости и претворение этого значения на практике - процесс нелёгкий. Он требует не только глубокого поиска и самоотверженности, но также и политических и, порой, очень непопулярных изменений.
Фундаментальные изменения в акушерской практике налицо во многих странах мира, но при этом очень хорошо заметно и неприятие изменений очень многими акушерками. До некоторой степени, это неприятие - естественный продукт любого процесса изменений. В данном случае неприятие связано с непониманием акушерками необходимости вести свою профессию вперёд и удовлетворённость существующим положением вещей.
Разница во взгляде на вещи понятна. Иногда эта разница во взглядах выражается как разница в подходах к решению задачи. Какой должна быть трансформация - постепенной или быстрой? Должно ли акушерство быть самостоятельной профессией или нет?
Какова роль образования и науки для возрождения профессии? Будет ли увеличение теоретических часов обучения означать снижение практического мастерства? Будет ли акцент на научных данных означать, что акушерки утеряют искусство профессии?
Указанные вопросы должны быть тщательно продуманы и обсуждены. В этом главенствующую роль должны играть профессиональные организации и ведущие специалисты. Как женщины и представители профессии, всегда игравшей подчинённую роль в медицине, акушерки не всегда обладают необходимой долей уверенности. Иной раз люди, находящиеся в положении подчинённых, предпочитают в этом положении и оставаться. В поисках создания более эффективного акушерства следует помочь акушеркам избавиться от неприятия изменений, уточнить идеи и концепции и найти пути движения к цели.
Всякий медицинский работник, осуществляющий материнский уход, должен помнить о том, какое значение на жизнь ребёнка, матери и её семьи он оказывает. Теперь, когда акушерство находится в процессе изменения в различных странах, следует особенно помнить о значении своей работы. Это задача всех медицинских работников, но в особенности, акушерок: во время родов женщины должны иметь право решать все вопросы, связанные с рождением их детей. Это поможет им в дальнейшем и окажет влияние на весь процесс материнства. Предоставляя женщинам это право, акушерки помогут им при родах, способствуя приобретению женщинами нового опыта и любви.
| << Предыдущая глава | Оглавление | Следующая глава >> |