| << Предыдущая глава | Оглавление | Следующая глава >> |
|
Ретроспективное изучение 1 000 субакватических (подводных) родов в сравнении с 1 000 нормальными спонтанными родами (то есть родами не в воду) не обнаружило никакого увеличения в младенческой или материнской смертности. Потребление лекарственных средств было значительно меньшим при водных родах ( 1,1 % против 20,1 %); и потребность произвести эпизиотомию была на 50 % меньше, чем при нормальном спонтанном родовом акте. Не было замечено никаких существенных отличий при сравнении других параметров. Критика, которая иногда бывает направлена против субакватических родов, явно основана на предположениях, которые уже более не соответствуют современному уровню знаний о физиологии плода и аккомодации новорождённого. Одним из таких ошибочных предположений является, в особенности, предположение о том, что торакальная компрессия (сжатие груди - Прим. перев.) или декомпрессия приводит к аспирации новорождённого во время субакватических родов. Это ложное предположение. Ибо, как мы знаем из вагинальных родов в ягодичном предлежании, в тот момент, когда головка ребёнка ещё не родилась, это неизбежно привело бы к аспирациям. В том случае, если бы эта теория была правильной. Однако, в состоянии асфиксии все защитные функции сдвинулись или же их не было вовсе, таким образом, что могла возникнуть аспирация вод младенцем. В любом случае, каждое акушерское вмешательство должно стремиться к избежанию асфиксии. И это одинаково верно и для водных родов. Если в оценку данной клинической ситуации включены результаты фундаментальных исследований, то теперь мы в состоянии понять довольно много явлений, которые до настоящего времени были необъяснимыми. Потребуется дальнейшее исследование, чтобы внести ясность по поводу других параметров. В частности, влияния различных биохимических и фармакологических воздействий на неонатальную дыхательную регуляцию и адаптацию. Очень редкий фетальный и материнский риск осложнений (в пределах 1 : 1 000) должен быть всё же проанализирован на большем количестве лиц. Мы ожидаем, что данные, полученные другими центрами, ведущими субакватические роды, приведут к метаанализу, что даст возможность провести тщательное количественное исследование этих необычных результатов. Собранная в Германии перинатальная статистика в будущем может быть очень полезной в случае, если субакватические роды будут включены в различные исследования.
В 80-е годы в связи с перестройкой в области нашего акушерства, мы включили в план родовспомогательных мероприятий самоопределение семьи. При рождении ребёнка мы стали делать для женщин гораздо больше допущений. Одним из элементов нашего целостного подхода стали роды в воде.
Мы освободили беременных женщин от всякого внешнего принуждения и не стали препятствовать естественному протеканию родов, сохраняя при этом контроль за безопасностью матери и ребёнка. Соответственно этому возросла также и наша ответственность, и мы стараемся смотреть на роды как на естественный процесс в жизни женщины и её семьи. Несмотря на то, что в нашем распоряжении находятся многочисленные технические средства современного акушерства, мы держим их как бы про запас, и пользуемся ими лишь в случае острой необходимости (7). Мы поощряем женщин, которые сами ищут положения, при котором им удобно разрешиться от бремени: стоя, лёжа, сидя на корточках или находясь в воде. Мы стараемся сделать всё возможное, чтобы появление на свет было для новорождённых как можно более мягким и незатруднённым, а присутствие медицинского персонала гарантирует роженицам необходимую помощь. Таким образом, роды в воде - отнюдь не что-то из ряда вон выходящее, а часть нашего целостного подхода. Мы рассматриваем роды в воде как одну из многих возможностей разрешения от бремени, как это имело место в 1982 году, когда одна наша беременная пациентка не захотела выходить из расслабляющей ванны и родила прямо в ней.
Цель настоящей статьи - выявить основы физиологии эмбриона и новорождённого, что поможет объяснить, почему роды в воде совершенно безопасны для новорождённого (15).
С другой стороны, мы хотим наглядно продемонстрировать оценку нашей первой тысячи женщин, которые рожали в воде. Для этого мы воспользовались сравнением некоторых показателей у рожавших в воде и на суше, и зафиксировали эти результаты в виде таблиц и графиков.
Из довольно широкой области физиологии внутриутробного развития плода нас интересуют прежде всего три феномена:
Прежде всего мы вынуждены констатировать, что до настоящего времени нам неизвестно, что является стимулом для дыхания новорождённого.
Раньше это объясняли низким содержанием кислорода, или высоким парциальным давлением углекислого газа. Также причиной начала дыхания считали общую асфиксию, преимущественно, ацидоз (сдвиг химических реакций метаболизма в кислую сторону). Однако, даже те новорождённые, хеморецепторы которых не функционировали, начинали дышать (3). В 1969 году ТШОБРУЦКИЙ (16) показал, что нырятельный рефлекс и, соответственно, его прекращение способствуют дыханию новорождённого.
Нырятельный рефлекс описывали как защитный рефлекс, который действует у человека в силу того, что вода прикасается к рецепторам, расположенным на коже лица - вокруг рта и носа. В результате чего наступает АПНОЭ (остановка дыхания) на выдохе, и закрывается эпиглоттис (надгортанник). Из этого делали предположение о том, что эмбрион в утробе не дышит, а причина дыхания - нырятельный рефлекс. Подобным же образом описывали рефлексы различных видов животных. Глоточные и гортанные рефлексы (рефлексы слизистой оболочки носа, глотки и гортани) защищают, как полагали, от АПНОЭ на вдохе (2 и 5).
НЕГУС (13) предположил, что места расположения сенсорных рецепторов могут быть различными у разных видов животных в зависимости от их способа приёма пищи, но не от ступени их эволюции. Так, например, у Wiederkauern рецепторы расположены в гортани, тогда как у кроликов - в носу.
УИЛТХОЛЛ (18) пишет, что эти защитные рефлексы у новорождённых, родившихся в срок, наиболее явно проявляются к моменту рождения, после чего постепенно перестают действовать.
ХАРНЕД (8) в 1970 году показал, что нырятельный рефлекс действует столь сильно, что новорождённые ягнята умирают, если у них мордочка остаётся погруженной в воду. В то время как произведённая трахеотомия (горлосечение) могла бы помочь им дышать.
Если связь пуповины с плацентой остаётся ненарушенной (в случае, описанном ХАРНЕДОМ, пуповина была уже перерезана), новорождённые детёныши животных могут сколько угодно долго находиться под водой. Когда связь с плацентой нарушена, имеет место брадикардия, парциальный гипертонус и перераспределение объёма крови, которая проходит через сердце. И это перераспределение осуществляется в пользу жизненноважных органов. Если этот процесс не прервать, то после асфиксии наступает смерть.
Рефлексы относятся к управлению посредством высших центров: в этом случае - к пропорционально-дифференциальному управлению (ПДУ). Последнее реагирует скачкообразно при проявлении раздражения прежде всего очень быстрым включением противорегуляционных мер и достигает изменённого, константного окончательного значения. То есть, когда адекватное раздражение имеет место продолжительное время, наступает адаптация рефлекторного ответа. Таким образом, это может вызвать внутриутробные дыхательные движения брюшной или грудной стенок плода. (См. рисунок 1).
Эти движения впервые наблюдали англичанин ДЕЙВС (6) и француз МЕРЛЕ (12). ДЕЙВС приписывал их определённому церебральному состоянию: дыхательная активность выступает лишь при кортикальном (корковом) низком напряжении. Это соответствует так называемой REM-фазе (от "rapid-eye-movement" - быстрые движения глазных яблок, фаза "быстрого сна"), в которой частично имеют место также другие виды активности, такие как лизание и мигание.
При этом важно отметить, что только в патологических состояниях, как, например, при внутриутробной асфиксии, это специфическое дыхание REM-фазы усиливается и может распространяться на другие фазы (5). ДЕЙВС истолковывал дыхание плода как его "предварительные упражнения" для потребностей вне матки. Во всяком случае, рост лёгких у животных, подвергнутых френэктомии, протекает неадекватно (11). Разумеется, что на дыхание плода можно оказывать влияние с помощью медикаментов (9) (См. рисунок 2). (Все нормальные рефлексы могут прекратить своё действие из-за обширной асфиксии) _______________________ НЫРЯТЕЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС ПДУ - Пропорционально-дифференциальное управление. То есть рефлекс проявляется без пауз, следует ослабленный рефлекторный ответ. Например, несколько слабых внутриутробных дыхательных движений. Возбуждение Через афференции тройничного Рефлекторный рефлекса нерва - от кожных рецепторов ответ к стволу мозга ПОГРУЖЕНИЕ АПНОЭ В ПОЛОЖЕ- ЛИЦА В ВОДУ ---------------------------------------------------------- НИИ ВЫДОХА С ЗА- КРЫТИЕМ ГОРТА- НИ. ( РИС. 1 )
Почему же в таком случае плод не дышит, если он производит дыхательные движения ?
Лёгкие плода уже наполнены жидкостью, которая образуется там сама собой. Специализированные клетки эпителия могут активно выделять, например, хлорид в направлении лёгочного просвета.
В силу этого, возникает осмотический градиент, который позволяет жидкости попадать из области микроциркуляции в потенциальное воздушное пространство. Этот процесс может быть блокирован в результате использования мочегонных средств, которые предотвращают перемещение натриевых и калиевых соединений хлорида (4).
В человеческом эмбрионе ежедневно образуется от 250 до 300 мл лёгочной жидкости. Имеет место позитивный градиент давления над гортанью от 3 до 5 см водяного столба.
При дыхательных движениях плода имеют место минимальные перемещения трахеального столба жидкости. Периодически гортань открывается и пропускает НЕТТО-ЭФФЛЮКС ("нетто" - чистый, "эффлюкс" - истечение) объёмом от 15 мл в час. Этот поток в течении REM-фазы возрастает в пять раз. (Это "сурфактант", продуцируемый клетками альвеол лёгких плода. - Прим. Наумова)
Если трахею внутриутробно лигировать (перевязать), увеличивается объём лёгких, а пролиферация и дифференцирование альвеолярных клеток набирают силу. Если парализовать одну ветвь Art. Pulmonalis (лёгочную артерию), то на ипсилатеральной (той же самой) стороне образуется УГЛЕКИСЛЫЙ ГАЗ СО2 _________________________________ Увеличение его концентрации в последней фазе выхода плода НЫРЯТЕЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС При родах на суше исчезает. При соприкосновении рецепто- ров тройничного нерва с водой имеет место дальнейшая ак- тивация нырятельного реф- лекса. ОБЪЁМ КРОВИ НАЧАЛО У ПЛОДА (Hkt) ДЫХАНИЯ КИСЛОРОД О2 Стягивание альвео- Увеличение его концентрации лярной лёгочной жид- в дыхательных путях. кости в промежу- точное пространст- во (растягивание альвеол) и перемеще- ние в капилляры - ЭРЕКЦИЯ КАПИЛЯРОВ. СОПРОТИВЛЕНИЕ ЛЁГОЧНЫХ СОСУДОВ. Снижение этого сопротивления (посредством фармакологического воздействия кислорода лё- гочный сосудистый тракт расширяется - систе- ма низкого давления). ( РИС. 2 ) меньше жидкости, лёгкие остаются гиперпластичными. Тот же эффект имеет место при усиленном дренаже лёгочной жидкости наружу, например, при олигогидромнии (уменьшении количества околоплодных вод) или при секвенции Поттера.
В течение процесса рождения увеличивается содержание различных гормонов, из которых лучше всего был исследован КАТЕХОЛАМИН. Реабсорбции жидкости из лёгочного просвета (17) способствует внутривенное введение адреналина и изопротеренола, в отличие от норадреналина.
Этот процесс можно блокировать БЕТА-БЛОКАТОРАМИ.
Таким образом, вполне вероятно, что сниженное образование жидкости при гипоксемии плода по крайней мере отчасти является результатом усиленного образования гормонов, что вместе с усиленной дыхательной деятельностью содействует аспирации.
Количество лёгочной жидкости начинает уменьшаться за 2-3 дня до начала родовых схваток. Поэтому у новорождённых, которые появились на свет в результате операции кесарева сечения после начала схваток, лёгочная жидкость также редуцирована, как и у новорождённых, появившихся на свет вагинальным путём (4). Необходимо для: Образуется, начиная со 2-й полови- восполнения объёма крови ны срока беременности. Объём: (разжижения) после рож- 4-6 мл/кг в начале и до 20 мл/кг дения, когда значительно ближе к сроку рождения. больше крови протекает через лёгкие. ЛЁГОЧНАЯ ЖИДКОСТЬ Место образования: В АЛЬВЕОЛАХ Пневмоциты второго типа Сжатие грудной клетки Её образование - это процесс, за- при вагинальных родах не висящий от наличия энергии, т.е. играет никакой роли при жидкость активно выделяется. удалении жидкости из Этот процесс можно остановить воздушных путей и аль- катехоламином, например, состо- веол. янием боли, стресса. (РИС. 3)
После рождения в связи с открытием лёгочного русла должна быть покрыта повышенная потребность в жидкости примерно от 20 % объёма крови ребёнка. Эта повышенная потребность выравнивается благодаря резорбции (всасыванию) лёгочной жидкости в промежуточное пространство и после этого в каппиляры. Это не соответствует физиологическим процессам. При рождении благодаря этим процессам при сжатии грудной клетки жидкость выжимается из воздушных путей (эффект выдавливания). Благодаря этому возникает вакуум, который при декомпрессии заполняется, что в конечном результате и должно привести к аспирации (или вдоху) (14).
Уже в утробе плод "упражняется" в дыхании. Однако, при этом амниотическая (плодная) жидкость отнюдь не вдыхается в лёгкие, но, напротив, имеет место НЕТТО-ЭФФЛЮКС, то есть чистый приток жидкости из трахеи. Этот механизм является решающим для нормального роста и дифференцирования лёгких. Окончательная реабсорбция жидкости завершается за период до 6 часов после рождения.
На вагинальный "эффект выдавливания" не следует обращать внимания (10). Напротив: новорождённому нужна лёгочная жидкость для сосудистой системы. Новорождённый тем самым восполняет внутрисосудистый объём, который посредством открытия лёгочного русла увеличивается на 20 %. Новорождённый тем самым существенно зависит от принятия лёгочной жидкости в свою сосудистую систему.
Когда ребёнок рождается в воде, нырятельный рефлекс срабатывает полностью и в совершенстве. Никакая рефлекторная брадикардия не имеет места при пульсирующей пуповине. Лёгочная жидкость не выдавливается и не оставляет после себя вакуума, но реабсорбируется с началом процесса дыхания. При внутриутробной асфиксии имеют значение другие условия. Происходит преждевременная реабсорбция жидкости и усиленная дыхательная деятельность, которая может привести к аспирации.
Мы ретроспективно сравнили процесс прохождения родов и витальные (жизненные) параметры у 1 000 новорождённых, рождённых в воде в период с 1982 года, и у тех новорождённых, которые родились на суше.
Целью этого исследования было исключить повышенную угрозу матери или ребёнка при несложных спонтанных родах в воде. Для нас решающим было одно только желание роженицы - учитывая индивидуальную ситуацию её и ребёнка, который вот-вот должен был появиться на свет - когда мы соглашались принять роды в воде. И лишь потом учитывались другие критерии: тазовое предлежание, многоплодная беременность, патологическое протекание данной беременности (например, недостаточность плаценты, ранние роды перед завершением 37.SSW). Такие роды могли являться противопоказанием для водных родов.
Первые 50 новорождённых наблюдались в условиях постоянного CTG-контроля с внутренним отведением сигнала при посредстве скальпель-электрода. После этого применялся периодический ультразвуковой контроль сердечных тонов новорождённого. Этот метод является обычной процедурой и для детей, рождающихся в нормальных условиях на суше. (Тридцать минут СТG записей, после чего часовой интервал без ведения записи. В сомнительных и патологических случаях уменьшение интервала и, соответственно, более продолжительное наблюдение. Сравните также соответствующие "положения" ACOG и FIGO для периодического наблюдения за сердечными тонами.)
В фазе выхода плода наружу (прорезывание) сердечные тоны отводятся наружно сразу же после прекращения родовых схваток. Если при этом обнаруживается брадикардия, то за этим следует продолжительное или непрерывное телеметрическое отведение (мониторинг) сигнала посредством скальпель-электродов или наружной ультразвуковой головки. В последнее время у нас предпочитают пользоваться индукторами CTG.
Все роды происходили в специальных расслабляющих ваннах.
Из соображений безопасности, так чтобы СТG прибор можно было поместить вне досягаемости влажной среды, при родах в воде применялось телеметрическое перенесение сигнала. При патологичеких СТG изменениях или в случаях возникавших затруднений мы прерывали водные роды.
Следующие параметры были сравнены у двух групп исследованных рожениц: возраст, уровень образования, место жительства, прохождение беременности, те или иные затруднения и осложнения, зафиксированные в истории болезни (состояние после оперативного вмешательства и прочее), длительность родовых схваток, ширина раскрытия маточного зева при начале родов, продолжительность нахождения в воде, ширина маточного зева при вхождении в воду, применение обезболивающих медикаментов в процессе родов, применение обезболивающих медикаментов в процессе родов, доля эпизиотомий (разрезов промежности), травмы, имевшие место при родах, послеродовая фаза, оценка состояния новорождённого по шкале Апгар и величина рН пуповины, детская заболеваемость (инфицирование, помещение в детские лечебные учреждения и пр.), смертность, а также продолжительность пребывания в стационаре после родов. Мы назвали лишь важнейшие параметры.
Обе группы исследованных рожениц имели гомогенный состав в том, что касается возраста, места жительства, продолжительности последней беременности, профессионального образования, предшествовавших затруднений в прохождении беременности, протекания последней беременности. Лишь ничтожно малое число женщин, рожавших в воде имели, согласно истории болезни, предшествующее оперативное вмешательство (Sectio) - 4% против 5%.
Возраст большинства рожениц - от 26 до 30 лет, что соответствует также статистическому возрастному подразделению рожающих женщин в Германии. Большинство женщин, рожавших в воде, рожали во 2-й раз.
Новорождённые в обеих группах также не сильно отличались в весе и росте. Максимальный вес в обеих группах достигал 3 500 грамм, а окружность головы составляла 35 см.(См. графики 4 и 5).
Часть рожениц перед родами для расслабления ложились в специально для этого предназначенные ванны. Но не все из них родили в воде. Лишь немногие из них заранее планировали рожать в воду. Из тех женщин, которые родили в воде, 31% рожениц находились в воде меньше часа. Большая же часть (33,9%) - между 1 и 2 часами. Это означает, что две трети рожениц родили в воде после того, как находились в ней 2 часа. (См. график 6).
Вопреки тем результатам, которые приводятся в специальной литературе (11) и в соответствии с которыми роды в воде протекают быстрее, чем на суше, у нас продолжительность родов в воде не намного отличалась от тех показателей, которые характеризовали роды на суше. 48 процентам женщин, рожавших в воде, понадобилось менее 20 минут, и это против 43% контрольной группы. Мы убеждены, что пребывание в тёплой воде благоприятно влияет на расслабление мышц дна таза женщины.
Большинство женщин предпочитали ложиться в ванну и рожать в воде только после того, как полностью открывался маточный зев. Остальные члены группы распределены в таблицах почти равномерно в отношении ширины раскрытия маточного зева и времени вхождения в расслабляющую ванну (см. график 7).
При этом мы вполне допускаем, что нахождение в тёплой воде благотворно сказывалось и на ментальном состоянии рожениц и способствовало прекращению судорог. Напряжение + страх + судороги + увеличение болевой чувствительности - этот порочный круг явно прерывается, если роженица находится в воде. Мы обнаружили значительную разницу между группами исследованных рожениц в том, что касается потребности в обезболивающих средствах: 1,1% рожавших в воде против 20,1% рожавших на суше.(См. график 8).
Обе группы значительно отличались и в том, что касалось необходимости проведения эпизиотомии (рассечения промежности): 19% рожавших в воде против 38% рожавших на суше. (См. график 9).
Не оправдалось и опасение в том, что расширение сосудов в результате нахождения в тёплой водной среде приведёт к усиленному кровотечению в период извлечения плаценты. Наши женщины сами определяли ту температуру воды, которая им нравилась, хотя мы при этом учитывали, что для новорождённого приемлемая температура - 32-36 градусов Цельсия. Доли сильных кровотечений в обоих группах были примерно одинаковой: 9% рожавших в воде против 11% рожавших на суше (См. график 10).
Распределение по шкале Апгар после 1 минуты, 5 минут и соответственно 10 минут было примерно одинаковым в обоих группах (См. график 11).
Величина артериального рН пуповины, которая была получена после того, как пульсация пуповины прекратилась, располагается между 7,20 и 7,29 у 51% рожавших в воде и у 46% рожавших на суше. Умеренный ацидоз (сдвиг реакции в кислую сторону) имел место у 12% рожавших в воде против 13% рожавших на суше (рН 7,10-7,19 ). ( См. график 12).
В оценке состояния новорождённых, помещённых в клинику, в обоих группах также не наблюдается значительных расхождений. Число новорождённых в обоих группах, которые нуждались в интенсивном уходе и были помещены в стационар, сравнительно низко: 1,1% рожавших в воде против 1,3% рожавших на суше. В обоих группах не было ни одного смертного случая у матери или у ребёнка.
У наших водных новорождённых не наблюдалось заметных перераспределений в кардиоваскулярной области, как этого ожидал Циммерман (19). Ни у одного новорождённого не было обнаружено шоковой симптоматики. Наши новорождённые через 5-60 секунд уже были на поверхности воды и на груди у матери.
Время пребывания после родов рожавших в воде родильниц в стационаре было короче. А доля амбулаторных родов - выше.(См. диаграмму 13).
| << Предыдущая глава | Оглавление | Следующая глава >> |